Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке

Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп), уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (ниже 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок с другими его разновидностями (рефлекторным, аритмическим, лекарственным, при медленнотекущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также с ТЭЛА, гиповолемией, внутреннем кровотечением и с артериальной гипотензией без шока.

Неотложная помощь. Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

— уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (при выраженном застое в легких — см. «Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при отеке легких»;

— проводить оксигенотерапию;

— при ангинозной боли — обеспечить полноценное обезболивание;

— корригировать ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в 1 мин — к ЭКС);

— ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД:

— ввести 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин под контролем за артериальным давлением, частотой дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности — ЦВД или ДЗЛА);

— при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии повторить введение жидкости по тем же критериям;

— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, нужно переходить к следующему этапу.

3. Вводить допамин — 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 2,5 мкгДкг х мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;

— при отсутствии эффекта дополнительно назначить норадреналина гидро-тартрат — 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышая скорость инфузии от 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.

4. Мониторировать жизненно важные функции с помощью кардиомонитора, пульсоксиметра.

5. Госпитализировать больного после возможной стабилизации состояния* продолжая интенсивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

— несвоевременные диагностика и начало лечения;

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия;

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность.

Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.