Эпилептический статус и другие судорожные состояния

Общая характеристика судорожных состояний

Эпилептический синдром относится к числу состояний, часто встречающихся в практике неотложной неврологии, а, следовательно, и врача скорой помощи и может возникать вследствие самых различных причин.

Судорожный синдром — одна из универсальных реакций организма на различные воздействия. Он наблюдается при эпилепсии (эпилептическая болезнь — самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся сочетанием различных пароксизмальных состояний с постепенно развивающимися изменениями личности), а также может быть симптомом травматических поражений головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, гипертонической энцефалопатии, опухолей и абсцессов мозга, острых и хронических нейроинфекций и инфекционно-аллергических поражений мозга, экзогенных интоксикаций (алкоголем и его суррогатами, инсектицидами, средствами бытовой химии, некоторыми лекарствами и т.д.), дисметаболических процессов (диабет, порфирия, алкогольная абстиненция, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность), остро возникающей гипоксии, а также некоторых соматических заболеваний и общих инфекций, протекающих с явлениями интоксикации и гипертермии. Встречается при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляции желудочков, эклампсии.

За скорой помощью часто обращаются родные и близкие пациентов с эпилептическими автоматизмами (сумеречные нарушения сознания) и аффективными припадками — эквивалентами припадков, при которых имеются выраженные и длительные психические нарушения. В таких случаях необходима срочная психиатрическая помощь.

Клинические формы. Генерализованный общий судорожный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами в конечностях, сопровождающимися утратой сознания, пеной у рта, часто — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Вероятны длительные периоды апноэ. Припадок длится 2-3 мин,

сменяется коматозным состоянием, переходящим затем в сопор и далее — в глубокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко влажная. Если постприпадочная кома не сменяется сном, то сознание постепенно восстанавливается. Первой к больному возвращается ориентировка в собственной личности, затем — в месте, значительно медленнее и позднее — ориентация во времени. У многих отмечается полная амнезия припадка. Не исключено развитие сумеречного расстройства сознания, требующее экстренной психиатрической помощи.

Во время припадка больные вследствие внезапного падения и судорог подчас получают ушибы тела, а иногда и более серьезную травму.

Парциальные судорожные припадки без утраты сознания проявляются кло-ническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.

Парциальные бессудорожные припадки — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение «уже виденного», микро- и макропсии). Во время припадков может наблюдаться торможение двигательной активности либо чмокание губами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы), психомоторное возбуждение. По окончании припадка отмечается амнезия происходившего.

Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние, обусловленное продолжительным эпилептическим припадком или припадками, повторяющимися через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки опасны для жизни. Они могут возникать у больных эпилепсией и при судорожных синдромах, сопровождающих различные заболевания, а также при их сочетаниях, в частности:

— при алкогольной интоксикации на фоне самовольного прекращения приема противосудорожных средств при эпилепсии;

— при резкой передозировке снотворных на фоне общеинфекционного заболевания, протекающего с высокой температурой;

— при алкогольной абстиненции у лиц, страдающих гипертонической болезнью с признаками энцефалопатии.

Поскольку у больного может быть несколько причин эпилептического статуса, необходимо комплексное обследование.

Судорожная форма статуса — состояние при котором больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность даже без изменений сознания. При судорожной форме различают первично-генерализованный, вторично-генерализованный и фокальный статус.

Первично'генерализованный статус (внезапно возникающие тонико-клони-ческие, тонические, миоклонические судороги) наиболее характерен для сформировавшейся эпилепсии. Наблюдается при отмене лечения, после интеркуррентных заболеваний или алкогольной интоксикации, других острых интоксикациях. Как правило, имеются данные о ранее наблюдавшихся у больного судорожных припадках. Выявляемые при этом нарушения дыхания носят смешанный характер: во время тонической фазы диагностируется резкое брадипноэ или апноэ, а в клонической фазе или после припадков или в коротких промежутках между ними — выражен

ное гиперпноэ или дыхание Чейна-Стокса. Такое чередование патологических форм дыхания — один из факторов, провоцирующих повторение припадков, усугубление эпилептического статуса. Результат нарушения дыхания - обильное скопление жидкого и слизистого секрета в трахеобронхиальном дереве, чреватое рефлекторной остановкой дыхания и смертельным исходом. Не исключено развитие отека легких. Резчайшая двигательная активность во время судорог является одной из причин артериальной гипертензии. При статусе генерализованных припадков сразу же или очень быстро утрачивается сознание. Гипоксия в сочетании с увеличенной перфузией мозга, интенсивным метаболизмом при нарушенной ионной проницаемости клеточных мембран формирует «порочный круг». В итоге быстро повышается внутричерепное давление, вызывающее отек мозга.

Вторично-генерализованный статус - припадки начинаются с «парциальных» судорог в определенных мышечных группах; в последующем происходит генерализация судорожных проявлений, чаще имеет место при симптоматической эпилепсии, то есть при очаговом поражении мозга, основу которого составляют различные виды патологии (опухоль, сосудистые аномалии и др.). Структура эпилептического синдрома в значительной мере зависит от локализации эпилептического очага и варианта формирования эпилептической системы.

Статус фокальных (джексоновских) эпилептических припадков — постоянные судороги в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги по гемитипу). Наличие такой формы припадков — признак очагового поражения мозга.

Бессудорожная форма статуса — длительный период бессудорожных приступов (малых эпилептических приступов -petit mal), а также продолжительное сумеречное состояние сознания — наблюдается почти исключительно при эпилепсии (эпилептической болезни). Клиническая симптоматика многообразна — от замедления эмоциональной и двигательной активности с относительной сохранностью реакций на окружающее до отсутствия какой-либо спонтанной активности.

Неотложная помощь. После одиночного судорожного припадка с целью профилактики повторных припадков внутримышечно вводят 2 мл (10 мг) 0,5% раствора диазепама (седуксен, реланиум, сибазон).

При серии судорожных припадков, прежде всего, предпринимают меры, предупреждающие травматизацию головы и туловища больного, а также возможность аспирации. Под голову подкладывают подушку или свернутую одежду; между коренными зубами для предупреждения прикуса языка вводят роторасширитель (при его отсутствии используют ручку ложки, обернутую платком). Одежду на больном нужно расстегнуть для облегчения дыхания. По возможности обеспечивают проходимость дыхательных путей, не допускают западения языка. В промежутках между судорогами следует извлечь съемные зубные протезы (если таковые имеются) и ввести воздуховод (предварительно аспирировав слизь из полости рта и глотки).

Средство выбора для купирования судорожного синдрома — диазепам (седуксен, реланиум, сибазон): препарат вводят внутривенно медленно в дозе 2-4 мл (1020 мг) 0,5% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или внутримышечно. Применяют также рогипнол 1-2 мл внутримышечно. Для купирования развивающегося отека мозга после эпилептического статуса и серии судорожных припадков показана умеренная противоотечная терапия — фуросемид (лазикс) в дозе 20

40 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно.

При необходимости через 5-10 мин можно повторить введение диазепама в той же дозе.

Преимущество диазепама (седуксена) состоит в его нерезком угнетающем действии на сознание после прекращения судорог.

Последовательность выполнения мероприятий при экстренной терапии:

— нормализация дыхания и кровообращения;

— купирование судорожного синдрома;

— коррекция нарушений функций организма, возникающих вследствие эпилептического статуса.

Диагностирование причин эпилептического синдрома и патогенетическую терапию осуществляют, как правило, во время проведения экстренных мероприятий по купированию судорог, а не до начала лечения. Такая нетрадиционная последовательность лечения и диагностики диктуется опасностью ситуации для жизни.

Предупреждение травматизации головы и туловища и восстановление проходимости дыхательных путей (см. выше) являются очень важными мероприятиями.

К купированию эпилептического статуса приступают, как и при серии судорожных припадков, с введения 2-4 мл (10-20мг) диазепама (реланиум, седуксен, сибазон) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При необходимости (возобновление судорог, неполное купирование статуса) инъекцию диазепама (седуксена) внутривенно повторяют через 5-10 минут в дозе 2-4 мл (10-20 мг). Обязательна про-тивоотечная терапия — фуросемид (лазикс) 40-80 мг (см. выше). При отсутствии эффекта внутривенно вводят препарат второго ряда — натрия оксибутират (центральный миорелаксант, который в дозировке из расчета 70 мг/кг массы тела не угнетает дыхание; одна ампула объемом 10 мл содержит 2000 мг натрия оксибути-рата) в 5 или 10% растворе глюкозы. Обязательна противоотечная терапия — фуросемид (лазикс) 20-40 мг (см. выше). При отсутствии эффекта — внутривенное введение тиопентала натрия, имея наготове аппарат для вспомогательной вентиляции легких или для ИВЛ, так как возможно угнетение дыхания. При неэффективности упомянутой медикаментозной терапии проводится ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (соотношение 2:1).

Действие тиопентала натрия сопряжено с вероятностью быстрого резкого угнетения дыхания и артериальной гипотензии, при которой возникает необходимость в экстренном назначении кардиотонических средств (барбитураты несовместимы с адреналином). Вот почему назначать эти препаратв на догоспитальном этапе имеют право только врачи специализированных реанимационных бригад. 1 г тиопентала натрия растворяется 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор вводится внутримышечно из расчета не более 1 мл на 10 кг массы тела. Наиболее эффективно внутривенное введение препарата. Для этого 2 мл «маточного раствора» разводят 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1% раствор). Препарат вводят медленно!

При поступлении в стационар больных с продолжающимся эпилептическим статусом помещают в отделения (палаты) интенсивной терапии. Если же по каким-либо причинам на догоспитальном этапе противосудорожные средства не вводились, лечение начинают с введения седуксена по указанной выше схеме. При неэффективности — используется тиопентал-натрия, общая доза тиопентала на

трия не должна превышать 60-80 мл 1% раствора, максимальная суточная доза —

1 г.

Если посредством всех перечисленных выше лечебных мероприятий купировать статус не удается, реаниматологи в отделении интенсивной терапии проводят больному длительный ингаляционный наркоз в сочетании с миорелаксантами и начинают ИВЛ в сочетании с введением миорелаксантов.

В стационаре в полном объеме выполняет обследование пациентов и осуществляют лечение основного заболевания, приведшего к эпилептическому статусу.

На всех этапах лечения эпилептического статуса противопоказано назначение препаратов, обладающих свойством вызывать судороги: камфоры, сульфокамфо-каина, коразола, кордиамина, бемегрида, стрихнина, амидопирина, прозерина.

Особой тактика требует купирование эклампсии — судорожного статуса у беременных (см. главу № 47).

Тактика. Пациента, у которого судорожный припадок случился первый раз в жизни, необходимо госпитализировать для выяснения его причины. В случае отказа больного от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства для амбулаторного обследования. Если же сознание возвращается медленно и к тому же обнаруживается общемозговая и (или) очаговая симптоматика, значит, больной нуждается в вызове специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии — в осмотре врачом через 2-5 часов.

При купировании судорожного синдрома известной этиологии, а также и постприпадочных изменений сознания больного можно оставить дома при условии последующего наблюдения неврологом поликлиники.

Пациентов с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, где имеются неврологическое и реанимационное отделения. А пациентов, у которых судорожный синдром вызван предположительно черепно-мозговой травмой, — в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков служат показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой больной подлежит госпитализация.

При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы, приведшем к судорожному синдрому, показана соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При экзогенной интоксикации — действие по соответствующему стандарту.

Истерический судорожный припадок может развиться после волнения, в эмоционально-напряженной, конфликтной ситуации, затрагивающей интересы больного. Припадок представляет собой «театрализованное представление», рассчитанное на зрителя. Больной падает, но не разбивается. Лицо у него красное, потное, возбужденное. Глаза плотно закрыты, при попытке поднять веки — сопротивление, «закатывание» глазных яблок вверх. Реакция зрачков на свет живая. Судороги носят характер сложных движений, сопровождаются стоном, рыданиями, оживленной и разнообразной мимикой. Иногда больные рвут на себе одежду,

кусают губы, царапают лицо, принимают вычурные позы. Не бывает прикусыва-ния языка.

При оказании неотложной помощи важно удаление посторонних из помещения. Дать вдыхать пары нашатырного спирта через нос, предварительно плотно прикрыв рот больного полотенцем и сопровождая эти действия директивным внушением. Добиться контакта с больным. В некоторых случаях приходится внутримышечно ввести диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), дающий хороший седативный эффект.

Судорожный синдром при тетании (гипокальциемии) часто наблюдается у детей и молодых людей, а также при тяжелых нарушениях усвоения кальция из пищи (гипопаратиреоз). Типичный его признак — симметричные так называемые карпопедальные тонические судороги: кисти и пальцы рук приобретают положение «руки акушера», стопы находятся в эквиноварусной позиции с согнутыми пальцами. Одновременно в судорожном состоянии находятся и мышцы лица: из-за тонического напряжения круговой мышцы рта губы вытягиваются вперед, как при попытке свиснуть («рот карпа»). При постукивании согнутым пальцем кпереди от слухового прохода отмечается сокращение лицевой мускулатуры с этой же стороны (симптом Хвостека). Из-за судорог мышц туловища и дыхательной мускулатуры могут отмечаться нарушения дыхания с цианозом (особенно у детей). Для купирования судорог вводят 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата или —строго внутривенно (!) 10 мл 10% раствора кальция хлорида (дозы для взрослых). Дополнительно препараты кальция можно назначить и внутрь.

Судороги при гипокалиемии носят тонический характер, резко болезненны, не сопровождаются утратой сознания, обычно возникают в икроножных мышцах, реже — в четырехглавых мышцах бедер. Причина таких судорог — низкое содержания калия в плазме крови, обусловленное быстрым и резким обезвоживанием (понос, рвота) или бесконтрольным прием калийвыводящих диуретиков. Неотложная помощь: используют 10 мл панангина (аспаркама) внутривенно или 10 мл 4% калия хлорида внутривенно капельно. Панангин (аспаркам) можно назначать внутрь. Рекомендуется употреблять в пищу продукты, богатые калием — бананы, курагу, изюм, печеный неочищенный картофель.