ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

В начало Назад Вперед В конец

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Для оперативных вмешательств на почечной артерии предложено большое количество различных доступов. Выбор того или иного из них зависит от стороны (справа или слева) и вида предполагаемого хирургического вмешательства. Наиболее рациональными доступами к почечной артерии, по данным Б. В. Петровского и В. С. Крылова, являются: срединная лапаротомия и торакофренолюмботомия (рис. 100, а, б). Ниже приводится техника доступов в описании авторов.

Срединная лапаротомия. Разрезом от мечевидного отростка до лобка вскрывают брюшную полость. Для доступа к левой почечной артерии вскрывают задний листок брюшины и отпрепаровывают левую почечную вену, которая на большем своем протяжении закрывает левую почечную артерию. Левую почечную вену оттягивают кверху, при этом ветви, идущие к надпочечнику, а иногда и ветви, идущие от диафрагмы, лигируют. Для доступа к правой почечной артерии нужно отпрепаровать нижнюю полую и левую почечную вены и оттянуть эти образования вправо и вверх, после чего становится доступной правая почечная артерия в области ее отхождения от аорты. При этом доступе требуется мобилизация головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые оттягивают кверху (рис. 100, в). Дистальные отделы обеих почечных артерий при этом доступе трудно достижимы, особенно это относится к правой почечной артерии. Для доступа к дистальным отделам почечных артерий необходим отдельный разрез париетальной брюшины соответственно в правом или левом латеральном канале, после чего толстая кишка должна быть мобилизована к средней линии как слева, так и справа (рис. 100, г, д, е, з). Этот доступ весьма удовлетворителен для дистальных отделов почечной артерии. Его можно выполнять не только путем лапаротомии, но и забрюшинным способом. Для этой цели рекомендуются поперечные разрезы передней брюшной стенки от угла X ребра справа до угла X ребра слева, на три поперечных пальца выше пупка. Разделяют все слои передней брюшной стенки до предбрюшинного жира. Брюшину соответственно справа, а затем и слева отслаивают к средней линии, и таким образом открывается доступ в забрюшинное пространство к правым или левым почечным артериям в их дистальных отделах. Этот способ применим только в случае необходимости выполнить местное локальное вмешательство на самой почечной артерии. Для тех же случаев, когда требуется произвести обходное шунтирование из аорты к почечной артерии, он недостаточен.

100. Доступы к почечной артерии.

а — фронтальный вид с нанесенными линиями операционных доступов; б — боковой доступ с теми же линиями (по Б. В. Петровскому и В. С. Крылову); в — нижняя полая и почечная вены отведены вверх и вправо; видны обе почечные артерии;

100. Доступы к почечной артерии.

г — вскрыт задний листок брюшины в правом латеральном канале: д — выделена дистальная треть правой почечной артерии; е — вскрыт задний листок брюшины в левом латеральном канале, отпрепарован селезеночный угол толстой кишки; ж — выделена левая почечная артерия.

Наряду со срединной лапаротомией хороший доступ к обеим почечным артериям, дистальному отделу аорты и даже к бифуркации аорты обеспечивает и поперечная лапаротомия. Линия кожного разреза, дугообразно изогнутая, начинается от угла X ребра и проходит на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Торако-френо-люмботомия производится по десятому межреберью от среднеподмышечной линии и далее вперед к средней линии тела. Послойно вскрывают все слои и забрюшинное пространство. Далее производят собственно торакотомию в десятом межреберье, а затем френотомию (рис. 101). Ключом доступа к аорте и почечной артерии является медиальная ножка диафрагмы, которую необходимо пересечь. После этого возможно мобилизовать торако-абдоминальный отдел аорты (чревную артерию, верхнюю брыжеечную артерию, обе почечные артерии). При доступе справа необходимо мобилизовать нижнюю полую вену, которая закрывает собой средний отдел правой почечной артерии (рис. 101, в). При одностороннем поражении почечной артерии торакофренолюмботомия — наиболее выгодный доступ для выполнения операции на почечной артерии.

101. Торако-френо-люмботомия (по Б. В. Петровскому и В. С. Крылову). а — рассечение диафрагмы; б — выделена аорта и почечная артерия;

101. Торако-френо-люмботомия (по Б. В. Петровскому и В. С. Крылову).

в — операционное поле после пересечения ножки диафрагмы и эксплорации почечной артерии слева.

На почечной артерии производят следующие операции:

1) удаление склеротической бляшки вместе с наслаивающимся на нее тромбом — эндартериэктомия;

2) резекцию суженного сегмента почечной артерии;

3) операцию обходного постоянного шунтирования почечной артерии дистальнее окклюзии с помощью гофрированного пластмассового протеза.

В начало Назад Вперед В конец