I. Пластические операции, выполняемые с целью устранения внешних причин нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.

В начало Назад Вперед В конец

I. Пластические операции, выполняемые с целью устранения внешних причин нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.

Резекция добавочного нижнеполярного кровеносного сосуда. Добавочный сосуд может быть причиной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие перекрещивания мочеточника сосудом. Для восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового соустья в таких случаях прибегают к резекции сосуда или сосудистого пучка. Резекция венозного сосуда не сопровождается заметным нарушением кровообращения паренхимы почки. При резекции добавочной артерии наступает нарушение кровообращения, что влечет за собой инфаркт сегмента почки. Однако многочисленными экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано, что асептические инфаркты, возникающие в результате пересечения сосудов, заканчиваются благополучно. Поэтому резекция добавочного нижнеполярного сосуда может быть рекомендована в тех случаях, когда нет условий для другого метода оперативного лечения и когда этот сосуд обеспечивает кровоснабжение паренхимы на небольшом участке.

Техника операции. После обнажения почки из окружающих тканей тщательно выделяют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Сосуд выделяют на протяжении, накладывают на него мягкие зажимы и резецируют в пределах 2—3 см. Определяют зону ишемии почек. Если она незначительная, концы сосудов лигируют и рану ушивают. При большой зоне ишемии производят резекцию сегмента почки.

Создание жировой прокладки между сосудом и мочеточником. Если нижнеполярная артерия обеспечивает кровоснабжение большого участка паренхимы и нельзя произвести его резекцию или другой вид вмешательства, необходимо ограничиться созданием жировой прокладки на ножке по Б. В. Ключареву.

Техника операции. Добавочный почечный сосуд освобождают от спаек на протяжении. Выкраивают лоскут из жировой околопочечной клетчатки на ножке и помещают его между сосудом и мочеточником, укрепляя 2—3 швами к лоханке (рис. 63).

63. Создание жировой прокладки между добавочным сосудом и мочеточником.

Перемещение сосуда. Иногда вместо резекции сосуда удается произвести его смещение. Для этой цели Modelski предложил создавать туннель на передней стенке лоханки.

Операция Модельского. Сосуд освобождают от спаек, отодвигают на 1,5—2 см выше лоханочно-мочеточникового сегмента. На лоханку в поперечном направлении накладывают швы, между которыми укладывают добавочный сосуд. Стягивая швы, из верхней и нижней складки образуют туннель, в котором заключен сосуд. При завязывании лигатур необходимо следить за тем, чтобы не сдавить сосуд (рис. 64).

64. Перемещение добавочного сосуда.

а — добавочный сосуд перекрещивает лоханочно-мочеточниковый сегмент; б — фиксация сосуда к лоханочной стенке; в — фиксация добавочного сосуда в складке лоханочной стенки.

Michalowski и Modelski при добавочных сосудах на передней поверхности почки вырезают из фиброзной капсулы прямоугольный лоскут с основанием у лоханки, подводят под сосуд и приподнимают его (рис. 65, а). Лоханку оттягивают книзу, ликвидируя ее перегиб, а сосуд при помощи лоскута перемещают кверху (рис. 65, б). Лоскут, сместивший сосуд, фиксируют в лоханке.

Нефропликация. В этой группе операций особого внимания заслуживает метод Штеварта.

65. Операция Михаловского — Модельского.

а — пунктиром показана линия разреза при формировании лоскута из фиброзной капсулы; б — лоханка оттянута книзу, сосуд перемещен кверху и фиксирован лоскутом из фиброзной капсулы.

Операция Штеварта. Уретеролоханочное соединение и нижние полярные сосуды освобождают от спаек. Осторожно отделяют сосуд от мочеточника. Полюса почки декапсулируют и сводят друг с другом так, что почка становится шарообразной. Для закрепления почки в таком положении ее фиксируют сеткой из хромированного кетгута. Между открытыми поверхностями обоих полюсов развиваются крепкие спайки, которые сохраняют приданное почке положение и после рассасывания кетгута (рис. 66).

66. Операция Штеварта.

а — добавочный сосуд перекрещивает лоханочно-мочеточниковый сегмент; б — нефропликация.

Уретеролиз (с нефропексией или без нее). В результате воспалительного процесса в ретроперитонеальной клетчатке возникают периуретеральные спайки, которые нередко сдавливают мочеточник в прилоханочном отделе. Выделение сдавленного участка мочеточника (уретеролиз) из спаек способствует нормализации уродинамики. Выполнение уретеролиза требует осторожного обращения с тканями во избежание новых спаек и периуретерального склероза. Освобождение мочеточника производят либо острым путем при помощи скальпеля, либо спайки разрывают пинцетами. После освобождения от спаек часто образуется нефиксированная петля мочеточника. Чтобы предупредить фиксированный перегиб, необходимо мочеточник уложить на свое место и произвести нефропексию. При этом не должно быть натяжения мочеточника.

Денервация почечной ножки. Поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника освобождают от окружающих тканей. Осторожно из жировой клетчатки выделяют почечную ножку. Вену оттягивают в сторону. Натягивая почечную ножку, изолируют и иссекают нервные волокна, окружающие артерию (рис. 67).

67. Денервация сосудистой ножки почки.

В начало Назад Вперед В конец