ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

В начало Назад Вперед В конец

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Мочевой пузырь (vesica urinaria) — непарный полый мышечный орган, являющийся резервуаром мочи, поступающей в него по мочеточникам из обеих почек. Физиологическая емкость его в среднем равна 250—500 мл и больше. Из мочевого пузыря моча периодически выводится наружу через мочеиспускательный канал. Таким образом, мочевой пузырь имеет три отверстия: в него впадают два мочеточника и начинается мочеиспускательный канал (рис. 152).

152. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал мужчины (по Ю. Л. Золотко).

Форма мочевого пузыря взрослого человека изменяется в зависимости от количества в нем мочи, возраста и пола индивидуума. Свободный от мочи мочевой пузырь представляет собой неправильной формы орган, наполненный — имеет грушевидную форму (рис. 153). В мочевом музыре различают: верхушку (apex vesicae), обращенную кверху, тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку (cervix vesicae), которая, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал. В наполненном пузыре различают переднюю, заднюю (рис. 154) и две боковые поверхности, переходящие одна в другую без четких границ. Наиболее фиксированной и неизменяющейся частью мочевого пузыря является льетодиев треугольник (trigonum vesicae). У женщин различают два типа мочевого пузыря (рис. 155) при опорожненном его состоянии. Мочевой пузырь первого типа имеет вид пирамидального мышечного мешка, второго — напоминает по своей форме плоское образование, так как задняя стенка его тесно прилегает к передней и нижней (Б. В. Огнев). На задней стенке женского пузыря второго типа имеется резко выраженное вдавление — impressio uterina vesicae.

153. Мочевой пузырь и половые органы мужчины (по Р. Д. Синельникову).

154. Задняя поверхность мочевого пузыря, семенных пузырьков, предстательной железы и мочеполовая диафрагма (по Кишшу—Сентаготаи).

155. Мочевой пузырь и половые органы женщины (по Р. Д. Синельникову).

Стенка мочевого пузыря, кроме брюшины, окутывающей верхнюю, заднюю и отчасти боковые поверхности (tunica serosa), состоит из слизистой, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Слизистая оболочка (tunica mucosa), состоящая из волокнистой соединительной ткани, местами аденоидной, в которой иногда встречаются скопления лимфатических клеток, покрывает внутреннюю поверхность мочевого пузыря и рыхло соединена с подлежащей мышечной оболочкой. При пустом пузыре она складчатая, за исключением небольшого пространства треугольной формы (trigonum vesicae), где подслизистый слой отсутствует и слизистая оболочка тесно спаяна с мышечной. При растяжении мочевого пузыря складки слизистой легко сглаживаются. Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum). Подслизистый мышечный слой треугольника у верхушки окутывает начало мочеиспускательного канала и переходит в m. sphincter vesicae, окружающий мочеиспускательный канал до diaphragma urogenitalis (Б. В. Огнев). Основание треугольника образовано поперечной возвышенной складкой (plica interureterica), которая соединяет устья мочеточников (ostium ureteris). Мочеточники пронизывают стенку мочевого пузыря в косом направлении.

Слизистая оболочка посредством подслизистого слоя (tela submucosa) соединена с мышечной оболочкой (tunica muscularis), которая состоит из гладкой мускулатуры, соединенной в пучки. Пучки мышечных волокон расположены в три слоя: наружный (продольный), средний (циркулярный) и внутренний (продольный). Наиболее развитым является средний слой, нижние пучки которого у внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образуют круговую мышцу, представляющую внутренний сфинктер мочевого пузыря (т. sphincter vesicae). Слои мышечных волокон не резко отделены друг от друга. Пучки мышечных волокон всех слоев переплетаются между собой.

Мочевой пузырь расположен в переднем отделе малого таза позади лонного сочленения.

Пустой пузырь полностью находится позади лонного сочленения, а при наполнении поднимается над ним. Форма мочевого пузыря меняется также от наполнения и положения соседних органов. Передняя стенка мочевого пузыря от симфиза отделена рыхлой клетчаткой, образуя предпузырное пространство (spatium retropubicum). Спереди оно ограничено предпузырной фасцией, которая покрывает переднюю поверхность и боковые стенки мочевого пузыря, сзади — передней стенкой пузыря, сверху простирается до пупка и ограничено нависающей складкой брюшины, а внизу — до дна тазовой полости и ограничено лобково-предстательными связками. Выше мочевого пузыря предпузырная фасция прилежит к пупочным артериям, заключенным во внутрита-зовую фасцию. От наружного листка последней к боковой стенке таза отходит фасциальная пластинка, отграничивающая предпузырное пространство от остальной клетчатки таза. Внутренний листок внутритазовой фасции заходит за боковой край задней поверхности мочевого пузыря.

У мужчин к задне-нижней стенке мочевого пузыря частично прилежат ampulla recti, ампулы семявыносящего протока (ductus deferentes) и семенные пузырьки (vesiculae seminales), которые располагаются в позадипузырном пространстве. Семенные пузырьки, семявыносящие протоки и находящаяся между ними межампулярная часть стенки мочевого пузыря отделены от лежащего сзади них тазового отдела прямой кишки фасцией Дононвилье. Ко дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа. Передняя поверхность мочевого пузыря граничит с задней стороной симфиза.

У женщин мочевой пузырь расположен несколько глубже на diaphragma urogenitale, позади лонного сочленения, от которого он отделен слоем рыхлой жировой клетчатки и соединительной тканью. Между пузырем и прямой кишкой находятся матка и влагалище, с которыми мочевой пузырь связан своей задней поверхностью ( рис. 155).

Отношение брюшины к мочевому пузырю. С передней стенки живота брюшина переходит на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, покрывая и часть боковых его стенок. Прикрепляется она к стенке пузыря при помощи рыхлой соединительной пластинки и легко может быть сдвинута с места своего прикрепления. У места перехода брюшины образуется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa). У мужчин с задней поверхности брюшина переходит на семенные пузырьки и семявыносящие протоки, а отсюда — на переднюю поверхность прямой кишки, образуя между ними глубокую щель — excavatio retrovesicalis. С боковых стенок мочевого пузыря брюшина переходит на боковые стенки таза, образуя боковые углубления, впервые описанные Вальдеером.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-uterina), и далее — на прямую кишку, с образованием прямокишечно-маточного углубления (excavatio rectouterina). В области верхушки пузыря брюшина на небольшом участке плотно сращена с мышечным слоем, на остальном протяжении с мочевым пузырем она соединена рыхлой клетчаткой.

Отношение брюшины к мочевому пузырю изменяется в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, брюшина покрывает его только сверху (ретроперитонеальное положение). При наполнении мочевого пузыря брюшина покрывает его с трех сторон (мезоперитонеальное положение).

Фиксация мочевого пузыря. Мочевой пузырь снизу прочно соединен с мочеполовым треугольником. Это достигается при помощи предстательной железы, которая прочно сращена с мышечным слоем мочевого пузыря, фасциями тазового дна и мочеполовой диафрагмой. Проходящий через предстательную железу и мочевой треугольник мочеиспускательный канал прочно соединяет мочевой пузырь с тазовым дном. Верхушкой мочевой пузырь соединен с пупочным кольцом пузырно-пупочной связкой.

У мужчин мочевой пузырь фиксирован спереди к лонным костям лобково-предстательными и лобково-пузырными связками. Средняя лобково-пузырная связка идет от верхушки мочевого пузыря к пупку в составе одной из боковых связок. Внутри средней связки находится канал — остаток урахуса длиной 5—7 см, иногда сообщающийся с полостью мочевого пузыря. С боков мочевой пузырь фиксируется связками из остатков пупочных артерий, которые у зародыша идут от аа. iliacae internae по боковым стенкам мочевого пузыря к пупочному отверстию. Связки обеих сторон, состоящие из облитерированных сосудов, соединяются у брюшной стенки в один канатик.

У женщин мочевой пузырь спереди фиксирован к лобковым костям посредством лобково-пузырных связок, сзади мочевой пузырь сращен со стенкой влагалища, шейкой матки и нижней частью ее тела.

Кровоснабжение мочевого пузыря. Артерии мочевого пузыря идут от a. iliaca interna и ее пупочной ветви. Верхнюю часть пузыря питают веточки a. vesicalis superior, дно и нижнюю часть — a. vesicalis inferior. Помимо этого, дно мочевого пузыря снабжено и веточками a. rectalis media, a. pudenda interior et a. obturatoria. Каждая нижняя артерия мочевого пузыря снабжает кровью нижний отдел мочеточника, семенные пузырьки, предстательную железу. У женщин кровь поступает к мочевому пузырю и из внутренней срамной, маточной и влагалищной артерий.

Вены мочевого пузыря не сопровождают одноименных артерий, а идут самостоятельно. Они образуют три сплетения: срамное (plexus venosus pudendalis), пузырное (plexus venosus vesicalis) и геморроидальное (plexus venosus rectalis). Венозная сеть вокруг мочевого пузыря в 15—20 раз больше артериальной, у мужчин она распространяется на предстательную даелезу, а у женщин — охватывает начальную часть мочеиспускательного канала. Через венозные сплетения мочевого пузыря кровь оттекает из предстательной железы, семенных пузырьков и конечного отдела семявыносящего протока, у женщин — от конечного отдела мочеиспускательного канала. Венозное сплетение мочевого пузыря широко анастомозирует с венами прямой кишки и со срамным венозным сплетением.

Лимфатическая система мочевого пузыря. Отток лимфы от стенки мочевого пузыря осуществляется главным образом в подчревные и подвздошные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды отходят кпереди, кверху и кзади. Анастомозируют они у мужчин с лимфатическими сосудами семенных пузырьков и предстательной железы и через них с лимфатическими сосудами прямой кишки, а у женщин — с лимфатической системой влагалища и матки. Существуют анастомозы между лимфатическими сосудами мочевого пузыря, почек и мочеточника, прямой кишки и внутренними половыми органами.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется посредством пузырного сплетения (plexus vesicalis), находящегося главным образом у места впадения мочеточников. Нервное сплетение получает нервы из двух источников: симпатического происхождения — от plexus hypogastrici inferioris dexter et sinister и парасимпатического nn. splanchnici pelvini. Симпатические импульсы вызывают расслабление детрузоров и усиление тонуса сфинктера, а парасимпатические вызывают сокращение детрузоров и ослабление сфинктера.

Операции на мочевом пузыре производят внутрипузырным, эндовезикальным и чреспузырным путем.

В настоящем разделе мы остановимся только на тех операциях, которые выполняются чреспузырным путем.

В начало Назад Вперед В конец